（暂停使用所保留个人信息请求填写说明）
1“姓名”、“地址或住所”
请输入此人的姓名和地址或住所。此处列出的姓名、地址或住所将用于通知您停止使用等，因此请准确输入。
另外，请附上您的电话号码，因为我们在与您联系时需要它。
如果披露请求是由法定代表人提出的，请说明法定代表人的姓名、地址或住所以及电话号码。
2“披露与暂停使用请求相关的保留个人信息的日期”
3 请输入披露①至③中所列保留个人信息的日期。
3“根据披露决定披露的保留个人信息”
请输入“根据披露决定披露的保留个人信息”的名称。此外，根据本法的规定，对于以下情况，可以请求停止使用和更正所保留的个人信息：
① 根据披露决定而披露的保留个人信息（法第27条第1项）
② 根据独立行政机关等个人信息保护法（2003年第59号法）第21条第3项规定的公开决定，在根据该法第22条第1款的规定移交案件时（该法第27条第2项）而保留的个人信息
③ 保留与本法第二十五条第一项规定的其他法律法规规定的披露决定相关的个人信息（本法第二十七条第三项）。
4“请求暂停使用的目的和原因”
(1) 请求暂停使用的目的
对于“请求暂停使用的目的”，请在下面的框中标记“适用于第 1 项”或“适用于第 2 项”。
A “适用于第一项”包括持有所保留个人信息的独立行政机构等未合法获取所保留的个人信息，以及违反第三条第二款（保留个人信息的限制）的规定或违反第八条第一项和第二款（限制用于其他目的）的规定而保留的情况已使用时，请在方框中标记□。另外，请标记“暂停使用”或“删除”。
B “适用于第2项”包括违反第八条第一项和第二款（限制提供用于其他目的）的规定，向其他独立行政机关等提供信息已提供时，请勾选该框。
(2) 请求暂停使用的原因
对于“请求暂停使用的原因”，请清楚、简洁地说明支持更正请求目的的理由。如果您无法填写此栏中的所有信息，请使用此栏作为参考，将其写在单独的纸上，然后作为此申请表的附件提交。
5 关于请求暂停使用的截止日期
根据该法第 36 条第 3 款，暂停使用的请求必须在所保留的个人信息披露之日起 90 天内提出。
6。身份验证文件等
(1) 通过访问个人信息保护窗口请求暂停使用时
前往个人信息保护窗口请求停止使用时，请出示并提交驾驶执照、健康保险证、个人编号卡、住民基本台账卡（附有地址）、在留卡、特别永住者证明书、独立行政机关个人信息保护法施行令第9条规定的被视为特别永住者证明书的外国人登录证明书等，以便确认您的信息身份。如果您不知道哪些文件可以作为身份验证文件，或者您无法提交身份验证文件，请提前咨询个人信息保护窗口。
(2) 通过发送请求暂停使用时
通过发送所保留的个人信息的停止使用请求来请求所保留的个人信息的停止使用时，请提交使用复印机制作的（1）中的身份验证文件的副本以及您的住民票或外国人登录证的副本（但必须在请求停止使用之前的 30 天内提交）。请注意，在留卡或外国人登记证的复印件是市町村政府发行的正式文件，不允许提交此类复印件。
(3) 法定代理人请求停止使用时
请填写“人员情况等”。仅当法定代表人提出暂停使用请求时才列。所需信息是个人信息持有者的身份、姓名、地址或居住地。
如果法定代表人提出暂停使用请求，除第 (1) 或 (2) 项中列出的有关法定代表人的文件外，还需提交户口簿副本或其他证明该人为法定代表人的文件（但必须在请求停止使用前 30 天内制作）。请注意，户口簿复印件和其他证明您是法定代表人的文件是市政府签发的正式文件，不接受复印件。
7。澄清使用目的
停止使用所保留的个人信息和身份验证等文件的请求表中的个人信息的使用目的仅用于本法规定的程序所需的目的，例如联系确认请求内容、身份验证、停止使用的决定、以及停止使用的决定的通知等。