披露请求

（披露保留的个人信息申请表的填写说明）

1“姓名”、“地址或住所”

请输入此人的姓名和地址或住所。此处列出的姓名、地址或住所将用于通知您披露决定等，因此请准确输入。

另外，请附上您的电话号码，因为我们在与您联系时需要它。
如果披露请求是由法定代表人提出的，请注明法定代表人的姓名、地址或住所以及电话号码。

2“要求披露的保留个人信息”

请提供具体信息，以便您识别您请求披露的保留个人信息，例如记录您请求披露的保留个人信息的公司文档或个人信息文件的名称。

3“如何实施所需的披露等”

如果您希望收到披露信息，请说明在个人信息保护服务台披露的方式以及希望在个人信息保护服务台披露的日期。

您还可以使用“所保留的个人信息披露申请表”单独提出有关披露方法等的请求，该申请表必须在做出披露决定后提交。

4 关于费用的支付

当要求披露保留的个人信息时，请参阅一份记录保留的个人信息的公司文件300您需要支付日元。请通过银行转账或邮政汇票付款。另外，亲自访问个人信息保护窗口的人可以用现金支付。

5 身份验证文件等

(1) 通过访问个人信息保护服务台请求披露时

前往个人信息保护窗口申请公开时，请出示并提交《独立行政机关个人信息保护法施行令》第9条规定的驾驶执照、健康保险证、个人编号卡、住民基本台账卡（附有地址）、在留卡、特别永住者证明书或被视为特别永住者证明书的外国人登录证明书等，以供核实身份。如果您不知道哪些文件可以作为身份验证文件，或者您无法提交身份验证文件，请提前咨询个人信息保护窗口。

(2) 在通过发送方式提出披露请求的情况下

通过发送所保留的个人信息公开申请表来请求公开所保留的个人信息时，请使用复印机提交 (1) 中的身份验证文件的副本以及在留卡或外国人登记证的副本（前提是在提出公开请求之前 30 天内创建）。请注意，在留卡或外国人登录证的复印件是市町村政府发行的正式文件，不允许提交复印件。

(3) 法定代表人提出披露请求的情况

请填写“人员情况等”。仅当法定代表人提出披露请求时才列。所需信息是个人信息持有者的身份、姓名、地址或居住地。

法定代表人提出披露请求时，除了第 (1) 或 (2) 项中列出的有关法定代表人的文件外，还请提交户口簿副本或其他证明该人是法定代表人的文件（仅限于披露请求前 30 天内制作的文件）。请注意，户口簿复印件和其他证明法定代表人身份的文件是市政府签发的正式文件，不允许提交复印件。

6。澄清使用目的

所保留的个人信息披露请求和身份验证文件中的个人信息仅用于本法规定的程序所需的目的，例如联系确认请求内容、身份验证、披露决定等以及披露决定通知。